争议 | “健康的胖子”真的存在吗？Nature最新论文告诉你答案！
▎药明康德内容团队编辑
当前肥胖已成为全球性“流行病”，并成为一个主要的公共健康问题。肥胖和健康，听上去似乎是一对矛盾的概念。但是确实有不少科学家相信存在一类“健康的胖子”，他们尽管存在较多的脂肪堆积，但并没有代谢异常，即这部分人群属于“代谢健康型肥胖（MHO）”。
“MHO”是否真的存在？近日，《自然综述：内分泌学》（Nature Reviews Endocrinology）发文，深入介绍有关“MHO”的一些当前问题，包括诊断标准、研究现状以及相关临床预后所面临的争议。
截图来源：Nature Reviews Endocrinology
BMI的局限性
论文指出，超重或肥胖与多种疾病（如2型糖尿病、心血管疾病和多种癌症）的发病风险增高有关。既往我们主要通过BMI来判断一个人是否为肥胖，但作为流行病学中最常用的肥胖指标，BMI的应用正面临着越来越多的质疑。
首先，BMI为多少或在怎样的范围内最为健康这一问题，目前仍然存在较大争议。目前已有证据表明，极度消瘦（BMI＜18.5）与死亡风险增加以及老年期虚弱有关。此外，总体人群发病率和死亡风险随着BMI的增大而逐渐增加。但是，BMI从多少开始增加将与不良健康结局有关，目前仍不详。
其次，BMI较高的人群是否一定与不良健康结局有关也面临质疑。美国Katherine Flegal教授团队发表在JAMA上的一篇综述文章指出，与BMI在正常范围内相比，超重（BMI：25-＜30）与显著更低的全因死亡风险相关，而这一点在老年人群中更为明显。
此外，还有研究指出，部分不存在代谢异常（如高血压、血脂异常以及胰岛素抵抗等特征）的肥胖人群，也就是MHO人群，这部分“健康的胖子”也并不需要优先考虑进行体重管理。
健康还是不健康？MHO临床结局矛盾
“健康的胖子”是否真的存在？2021年发表在Diabetologia上的一项前瞻性队列研究，基于381363例受试者（来自英国生物样本库）数据的分析结果表明，MHO人群多种临床结局，包括2型糖尿病、心血管疾病、心衰以及呼吸系统疾病等的发生风险呈现增高的状态。基于这一发现，研究人员提出质疑：MHO并不一定真的健康，MHO这一特定疾病低风险人群或许也并非真正存在。
论文指出，MHO的临床结局存在矛盾或许与目前缺乏统一的MHO定义标准有关。在上述英国生物样本库的分析研究中，MHO的定义为研究纳入的6种风险标志物（血压、C反应蛋白、甘油三酯、LDL-C、HDL-C以及HbA1c）中至少有4种处于健康水平。
基于该纳入标准，MHO组与对照组（其中纳入健康以及非肥胖症人群）人群相比在心血管疾病风险因素方面本身就表现出残余差异。
例如，MHO组人群在额外使用抗高血压药物的情况下血压水平依然要略高于对照组人群，且血液中C反应蛋白（提示炎症的标志物）的水平也高于对照组人群；此外，MHO组人群在额外使用降脂药物的情况下血脂谱也表现出细微变化，且HbA1c水平也略高于对照组。
因此，尽管MHO人群心血管疾病风险特征对比对照组并未显示出重要变化，但这些不同风险因素同时存在的细微变化，叠加之后也可能导致2型糖尿病或心血管疾病的发生风险增加。换言之，这项研究纳入的受试者本身并不属于真正意义上的“代谢健康型”人群。
未来我们有必要探索严格意义上的MHO（即所有6种标志物均为正常水平）人群，其不良健康结局的风险是否对比对照组有所升高。
这些因素或许让肥胖者“更健康”
论文作者强调，除MHO尚未有明确定义以及尚未得到充分研究外，想要量化肥胖（基于BMI粗略评估）与健康之间的真实关联本身也面临着许多挑战。
例如，目前我们仍然缺乏针对关键混杂因素（包括局部肥胖、体力活动/健身水平、饮食质量等）的合理控制手段，从而排除这些因素对研究结果的干扰。
需要特别提出的是，过去三十年间，许多影像学研究（基于CT或MRI）的结果表明，不同个体脂肪组织的积聚本身就存在着重大差异。
具体而言：
在相同BMI下，皮下肥胖型人群发生不良临床结局（如2型糖尿病和心血管疾病）的风险要远低于内脏肥胖型人群；
脂肪在臀股部位选择性积聚（更常见于绝经前女性），或可预防2型糖尿病和心血管疾病的发生。
除了脂肪积聚位置的不同对预后价值的影响外，相同BMI的不同个体，其行为表现以及产生的相应结果，也同样是健康风险的重要调节因素。
比如，在相同BMI下，饮食质量整体较高的人群、体力活动水平较高的肥胖症人群，相关疾病的发病率和死亡风险明显降低。除此之外，心肺耐受性（经常参加中等强度或高强度体力活动人群的生理指标）的不同也对不同个体的健康风险存在显著影响。
小结：“健康的胖子”存在但被过分高估
论文指出，对于一位腰围较小（腹部脂肪水平低）、臀围较大（臀股脂肪选择性积聚）、高质量饮食、每天散步锻炼、心肺耐受性良好（相对同年龄同性别人群中等偏上）的绝经前女性，尽管她可能被诊断为超重或肥胖，但实际上该女性或许并不存在“体重问题”。单纯从代谢的角度而言，这位女性不仅健康，而且超级健康。
论文作者强调，MHO人群应该是真实存在的，但是这部分人群的比例或许被过分高估了。既往许多研究由于缺乏明确的MHO定义标准，在高估MHO患病率的基础上纳入了过多不符合标准的研究人群，并产生了MHO可能带来不良健康结局风险的误导性结论。
参考资料
[1] Després, JP. Taking a closer look at metabolically healthy obesity. Nat Rev Endocrinol (2021). https://doi.org/10.1038/s41574-021-00619-6
[2] Flegal, Katherine M., et al. "Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis." Jama 309.1 (2013): 71-82.
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